小豆中医康复睡眠门诊 病例报告表（CRF）

小豆中医康复睡眠门诊

病例报告表（CRF）

1、基本信息：

姓名、性别、年龄/出生日期、身份证号码、手机号码、联系地址

2、主诉：

3、现病史：

4、既往史

5、家族史

6、过敏史

7、生命体征：体温、脉搏、血压、呼吸

8、体格检查：

9、辅助检查：

1）量表评测结果

2）三大常规检查：

3）其他检查

4）检查报告/图片上传

10、诊断：

- 西医诊断：

- 中医病因诊断：

11、治疗方案：

  1）睡眠套餐类型：

   A、首诊套餐

   B、疗程套餐

  C、其他

2）中药治疗：

3）其他治疗：

12、医嘱：

13、访视记录：（记录患者自我感受、睡眠监测数据、有无方案调整等）

1) 诊后第3天：

2) 诊后第7天：

3) 诊后第10天

4) 诊后第20天：

5) 诊后第30天

     （备注：访视记录可自行添加；睡眠监测图片可上传）

14、病案总结：