小豆中医康复睡眠门诊 病例报告表(CRF) 1、基本信息: 姓名、性别、年龄/出生日期、身份证号码、手机号码、联系地址 2、主诉: 3、现病史: 4、既往史 5、家族史 6、过敏史 7、生命体征:体温、脉搏、血压、呼吸 8、体格检查: 9、辅助检查: 1)量表评测结果 2)三大常规检查: 3)其他检查 4)检查报告/图片上传 10、诊断: - 西医诊断: - 中医病因诊断: 11、治疗方案: 1)睡眠套餐类型: A、首诊套餐 B、疗程套餐 C、其他 2)中药治疗: 3)其他治疗: 12、医嘱: 13、访视记录:(记录患者自我感受、睡眠监测数据、有无方案调整等) 1) 诊后第3天: 2) 诊后第7天: 3) 诊后第10天 4) 诊后第20天: 5) 诊后第30天 (备注:访视记录可自行添加;睡眠监测图片可上传) 14、病案总结:
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