儿童心理行为专科建设专家共识

随着社会经济的发展和生活节奏的改变，儿童心理行为问题发病率呈递增趋势。联合国儿童基金会(UNICEF)发布的《2021年世界儿童状况报告》显示，近三十年来，心理卫生问题在18岁以下人群中呈逐步上升趋势，抑郁症已成为导致青少年伤残的主要原因之一，且已成为15~19岁青少年死亡的第三大原因[1]。我国最新调查数据显示[2]，儿童青少年整体心理障碍流行率为17.5%。而神经发育障碍性疾病的患病率亦呈现上升趋势[3]，如美国疾病预防控制中心报道孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)的患病率从2000年的1/150上升至2020年的1/36[4]。 虽然近年来各级医疗保健机构大力建设儿童心理行为专科，但在发展中仍然暴露出一些问题，如：学科范畴认知差异大、人员资质混杂、地区发展不平衡、规范性不足等。为了响应《健康中国行动(2019—2030年)》心理健康促进行动，规范和加强妇幼保健机构儿童心理行为诊疗服务，促进儿童心理行为专科可持续发展,参照《全国儿童保健工作规范(试行)》[5]、《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》[6]和《医疗机构临床心理科门诊基本标准》[7]有关要求，结合我国儿童保健工作实际，拟定了本专家共识，本共识是中华预防医学会儿童保健分会系列专家共识之一。

1  儿童心理行为专科服务内容

从宏观而言，儿童心理行为保健工作包括调查不同社会文化背景下儿童心理行为的基本情况，摸清儿童心理行为疾病现患率和变化趋势，探索研究其主要成因及危险因素，采取相对应的预防保健措施。开展宣教、普及儿童心理行为发育方面的知识与技术，培训专业人员，开展儿童心理行为诊疗工作[8-9]。具体而言，主要是指儿童心理行为专科门诊工作，是针对不同年龄阶段儿童的心理行为发育特点，开展儿童心理行为发育评估，早期发现心理行为发育偏离儿童，为其提供养育咨询、干预、转诊和随访服务；为心理行为发育异常的儿童提供专业化和个性化治疗等工作[8,10]。本共识主要从儿童心理行为专科门诊工作进行阐述。

2  儿童心理行为专科设置

2.1 人员配备及资质

二甲以上妇幼保健院、儿童专科医院或有需求的综合医院可建立儿童心理门诊、儿童心理保健门诊或发育行为门诊，可以科室建制建设或建设在儿童保健科/中心内部。应至少配备一名专职医师(大学本科及以上学历)和一名护士。如果开展康复训练或心理行为治疗，还需要至少一名康复治疗师和/或心理治疗师。要求尽可能接受过专业培训并获得相应的资格证书。

专业人员须根据需要了解和掌握相关理论与技能，如发育行为儿科学、儿童精神病学、心理测验、发展心理学、临床心理咨询等。定期接受儿童精神心理或发育行为相关知识和技能培训。

专科人员能够围绕儿童精神心理或发育行为相关疾病，重点开展诊断、咨询指导、综合治疗(包括心理咨询指导、认知行为干预、康复训练指导和药物治疗等)。

2.2 设施基本条件与要求

2.2.1 候诊区

约 40㎡ (单独设置或共用)，光线充足，通风良好，配有家长和儿童候诊座椅，配置-些玩具、图书和游戏设施。也可根据当地所具备条件，适当调整(下同)。

2.2.2 心理诊室

约14㎡，相对独立、隔音、安静、光线柔和、墙壁光洁无干扰物，氛围柔和，有医生用桌椅，必要的供与儿童游戏和互动的工具，就诊儿童和家长的座椅。可配置存放病历和心理测评结果的柜橱,配有钥匙，做好资料隐私的保密。

2.2.3 心理评估室

不小于10㎡，相对隔音、明亮、环境整洁、墙壁光洁无物，配有存放各类检测量表、工具和玩具的柜橱，布置适于儿童就坐的小座椅。

2.2.4 康复治疗或心理行为治疗室

40~ 80㎡，可分隔出1~2间10㎡/间的个体训练室、配备相关玩具、教具和训练器材，门窗、设备要达到安全防护要求，墙壁无棱锐角。如本院康复科室具有相应设备资源，可结合使用。

2.2.5 其他

与儿童保健科、普通儿科、精神心理科、康复科、神经科、神经电生理、影像科等密切联系和配合，做到邀请会诊、签发和报送相关检验单据。

2.3 应备的心理测量工具

2.3.1 智力测验或发育评估工具[11-12]

韦氏幼儿/儿童智力量表系列( WPPSI、WISC-CR或WISC-IV)、0~6岁儿童神经心理发育量表(即儿心量表)、Gesell儿童发育诊断量表、Griffiths发育评估量表、贝利婴幼儿发展量表、丹佛发育筛查测验(Denver Development Screen Test, DDST)、年龄进程发展问卷(Ages and Stages Questionnaire,ASQ)等，该类工具分为发育筛查和诊断功能，可根据实际情况进行搭配选择。

2.3.2 症状评估量表[11]

孤独症行为评定量表(Autism Behavior Checklist, ABC)、儿童期孤独症评定量表(Childhood Autism Rating Scale, CARS)、多动症症状评定量表(SNAP-IV评定量表或Van-derbilt ADHD诊断评定量表)、儿童适应行为评定量表、附后续访谈的改良版婴幼儿孤独症量表(Modified Checklist Toddlers, Revised/ Follow-up,M-CHAT-R/F)、阿斯伯格综合征筛查量表(Asperg-er Syndrome Sereening Scale-lst edition, ASSS-1)、中国孤独症儿童适应行为量表(Adaptive Behavior Assessment for Children with Autism, ABA-C).学习障碍筛查量表(The Pupil Rating Scale Revised Screening for Learning Disabilities, PRS)、功能缺陷评定量表[Weiss功能缺陷评定量表(WeissFunc-tional Impairment Rating Scales，WFIR)或儿童困难问卷(Questionnaire-Children with Difficulties,QCD)]、耶鲁综合抽动严重程度量表(YaleGlobalTic Severity Scale, YGTSS)等。

2.3.3 气质和个性评估量表

艾森克儿童个性问卷(Eysenck Personality Questionnaire, EPQ)、儿童气质系列量表[中国婴儿气质量表(Chinese Infant Temperament Scale,CITS)、中国幼儿气质量表(Chinese Child Temperament Scale,CTTS)、 中国学龄前儿童气质量表(Chinese Prescoolers Temperament Scale,CPTS)和中国学龄儿气质量表(Chinese School Child Temperament Scale,CSTS)]。

2.3.4 情绪行为问题评估量表

Achenbach 儿童行为评定量表(Child Behavior Checklist, CBCL)、Conners父母及教师问卷(Parent Symptom Ques-tionnaire, PSQ/ Teacher Rating Scale, TRS)、长处与困难问卷(Strengths and Difficulties Questionnaire,SDQ)、儿童焦虑性情绪筛查量表(Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders，SCARED)、儿童抑郁量表(Children's Depression Inventory-2，CDI-2)等。

2.3.5 其他

语言能力类评定量表(语言发育迟缓检查S-S法、DREAM系列量表等)、持续注意力测试(Continuous Performance Test,CPT)、 儿童睡眠行为类量表(中文版儿童睡眠习惯问卷)等。

以上心理测量工具(但不限于以上量表)可以纸质问卷或人机对话式成套心理评定工具呈现和操作测评,需专业人员在旁予以指导、解疑答惑。主试应注意遵循心理测评原则和操作规范实施测评。

3  儿童心理行为门诊服务流程

3.1 儿童心理行为问题的医学检查及就诊流程

3.1.1 检查项目

包括病史采集、体格检查、生长发育史和遗传病史调查、家庭环境和幼儿园(学校)环境的询问、现场行为观察、心理行为测试评估以及其它必要的实验室检测和特殊辅助检查。应使用专科病历或有专门的电子信息病历系统，可按照专科诊察特点依次记录，并可查阅详细的病历及相关评估报告。重点检查就诊儿童体格发育情况、精神状况、神经行为发育状况(包括运动、语言、认知、社会交往等能区)、情绪及情感发展是否正常、亲子关系和家庭功能等。

3.1.1.1 病史采集  第一，全面和重点兼顾。不仅评价儿童的发育行为问题，还要充分了解就诊目的、儿童的主观苦恼、功能损害、有利于儿童发展和改善问题的因素以及不利于儿童发展或恶化的因素、家长的期待等[13-14]。

重点询问下列内容:

1)现病史 ①本次就诊症状的具体表现:首次以及每次出现的时间、地点、情景、频次、强度、持续时间和缓解因素,家长、老师、同学对此行为的反应,以及家长为改变这种行为采取的措施、儿童的行为变化趋势等。需要注意部分病例可能存在病程反复、迁延,当次就诊时的症状可能是前续疾病和症状的延续,需要确认和追溯相关联的既往诊疗史;如考虑共患病还应询问相关病史和表现[15]。②儿童行为功能受损情况:儿童的学习、家庭、社交、生活等社会功能是否因该种行为问题受到损害及相关程度。③儿童的日常状况，如作息、进食、睡眠及大小便情况等。

2)孕产史、出生史、既往史孕期、出生及新生儿期情况，既往是否存在其他疾病或者其他行为问题表现、干预措施及转归;还需要关注就诊经历；重点询问既往有无癫痫、中枢神经系统感染、头颅外伤、中毒等病史。

3)生长发育史各年龄阶段的生长发育情况，包括体重、身高、头围、胸围、性器官发育等;以及儿童就诊前的受教育情况，如学龄儿童或青少年在幼儿园和小学的表现。

4)家族史及养育环境  家族是否有精神障碍病史及精神现状，以及遗传病史。家庭结构、主要带养人情况及养育方式、和儿童同住的其他，家人情况、家长经济状况及受教育水平、父母的心理和情绪状态，家庭成员之间的关系、儿童的家庭及教育环境。

第二，多渠道、多形式的信息采集。尽量向多个知情者了解儿童的情况，包括家长、其他照养人、老师、同学乃至儿童本人等；还可以从儿童的各种形式记录获得有用的信息,包括既往相关的儿科、精神科、心理治疗记录、儿童发育情况和/或行为的视频资料等。

第三，情境观察。在病史采集过程中，可以观察儿童的自然表现、与家人的互动情况，通过询问病史观察儿童的反应快慢、语言表达的流畅度和逻辑性、是否有焦虑抑郁等情绪表现等；通过与儿童游戏或互动，观察儿童的游戏和互动能力及特点。

3.1.1.2 体格检查及心理行为观察 重点检查就诊儿童体格发育是否迟缓、行为动作发育如何、有无可疑动作和行为、动作及情绪发展是否正常、初步判断智力是否低下；一般可观测到的外观和心理行为等问题表现包括但不限于:1)外观和体貌特征，包括体格矮小或瘦弱、头颅过大或过小、特殊面容、肢体比例、皮疹或皮肤斑块、有无特殊手掌纹等；2)发育和功能特征，包括有无脑瘫、运动发育障碍、抽动或抽搐协调运动困难、智力低下、过分好动、语言障碍、社交障碍、异常的情绪反应等相关的行为特征和表现。

3.1.1.3 心理行为检查   通过观察儿童在诊室内外自然活动、儿童与父母交流，对儿童进行游戏和互动等方式，评估语言、智力、运动、社交等能力的发展，情绪、行为和个性特点，特定症状、家庭/养育环境等。必要的神经系统检查，如儿童的姿势、体态、肌张力、肌力、运动技能和神经反射；对于无明显神经系统异常者，还需重视检查神经系统软体征(soft neurological signs)，如快速轮替动作笨拙、共济活动不协调、不能直线行走、闭目难立、指鼻试验阳性、空间位置觉障碍、说话不顺畅、明显的笨拙、左右混淆等[16-17]。

3.1.1.4 辅助检查   听觉/视觉诱发电位、脑电图、脑影像学检查、染色体检测、遗传代谢检测、血生化检测、TORCH感染、免疫风湿因子和内分泌指标(如性腺、甲状腺、肾上腺等内分泌系统的功能检测)等；必要时，辅以基因测序检查。

3.1.2 检查的主要疾病

3.1.2.1 一般心理行为发育问题[8]    不适当的吸吮行为、咬指(趾)甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。

3.1.2.2 常见心理行为发育障碍[8,18-19]     全面发育迟缓/智力障碍、交流障碍、孤独症谱系障碍(包括阿斯伯格综合征)、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、特定学习障碍、对立违抗性障碍及各类情绪障碍(焦虑障碍、抑郁障碍、强迫及相关障碍、躯体症状及相关障碍等)、喂食及进食障碍(异食癖、神经性厌食、回避性/限制性摄食障碍等)、拔毛癖、睡眠障碍、反应性依恋障碍等。

3.1.2.3 共患病    需要注意检查以上常见心理行为发育障碍的共患情况，以及共患其他的神经系统疾病(如癲痫)、精神障碍(如物质依赖)等[15-19]。

3.1.3 约诊和咨询

儿童心理行为门诊一般采取预约制，也可即时接诊。约诊咨询时间安排原则上每人30min左右，也可根据实际适当延伸或缩短时间，不建议短时间接诊患儿后立即做出诊断。基本疗程则根据接诊医师确定。

3.1.4 医学意见

可根据医学检测报告和临床观察做出相应诊断，并向儿童和监护人提供动态个体化建议、咨询指导，必要时予以药物治疗和行为康复训练。一般规程参见附件“医师操作路线”。

3.1.5 多学科会诊

对疑难病例或复杂病例，应进行多学科会诊，包括但不限于儿科、神经科、消化科、外科、精神心理科、遗传代谢性疾病科等。

3.1.6 转诊及随诊

儿童心理行为问题的检查实行逐级转诊制度。对诊断不能确定和处理的疑难病，应积极与儿童监护人沟通，向上一 级医疗专业机构转诊,提交转诊报告，并附有相应病历和检测报告复印件。制定相关的随访计划，与相关学科专家协同管理，定期开展适当的教育和家庭指导干预，进行有效的追踪和监测。

3.2 儿童心理行为问题的干预

对于确诊和疑似诊断的儿童，尽早开始针对以支持家庭为主的科学的干预训练，干预训练遵循个体化、长程高强度、基层为主、家庭参与等原则,以此获得最佳的干预效果[8,19-21]。

3.2.1 教养指导和家庭环境调整

指导要点：参照生态系统观解释和说明儿童的心理行为问题的特点、发生发展规律以及可能的原因[21]；分析现有可用资源和支持；协助家长明确主要的调整方向和要点，合理期待；提供通用性的原则指导。

3.2.2 开展运动、 语言、认知、社交、生活自理等各方面的早期干预训练

强调早期干预的重要性，尽早开展干预训练。根据儿童的具体问题和评估结果，制定个体化的干预计划，并按计划实施针对性的干预训练和预见性发育行为指导；遵循儿童在训练中的快乐原则，提高早期干预的科学性、精准性和有效性；定期反馈儿童干预进展并进行动态监测和调整；医疗、教育和家庭相结合模式，充分发挥各方作用进行综合支持。

3.2.3 咨询和指导家长在日常生活中促进儿童各种能力的发展

包括家庭生活能力和社会适应能力等，各种能力的培养应从生活自理能力和社会交往能力入手，这是作为独立个体生存的首要能力[22]。结合个体化干预计划、儿童的发展阶段以及个体特征，围绕儿童的功能不良维度，提供基于家庭和日常环境的支持策略，适当布置“家庭作业”，进行干预要点拆解，协助家长开展有效的家庭促进，并定期随诊、反馈和调整。

3.2.4 有关心理问题的干预建议

针对不良行为问题，优先采用行为矫正核心原理和方法，提高儿童看护者的基础应对能力，为父母提供“行为处方”，说明行为矫治的步骤和要点,明确告诉家长“做什么”和“不做什么”[8]。针对焦虑、抑郁和恐惧等情绪问题，可根据儿童及其家庭的具体情况，通过认知行为疗法(CBT)、人际关系疗法(IPT)、家庭治疗、沙盘游戏治疗等具有循证依据的方法进行情绪疏导和调节[23]。提供放松训练、共情养育、积极关注、亲子沟通等技巧和资源，支持家长提高养育和沟通技能以进行家庭促进。必要时指导父母获取家庭其他成员、教师、同伴等支持。

3.3 儿童心理行为问题的预防

3.3.1 一级预防

联合产科和儿童保健科，倡导实施“心理滋养1000天”行动，重点关注孕产妇、2岁以内婴幼儿及家长心理健康状况；依托妇幼保健机构和托育机构的家长课堂，开展婴幼儿回应性照护及家庭教育指导；开展针对儿童社会心理行为发育的宣教和预见性指导[24-26]。

3.3.2 二级预防

开展0~6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查，早期发现一些发育问题的儿童；根据《0~6岁儿童孤独症筛查干预服务规范(试行)》、儿童青少年抑郁筛查等规范和指南，与托幼机构、学校联合开展常见儿童青少年心理行为问题、神经发育障碍等疾病的早期筛查[27-29]，以早期诊断和早期干预；开展高危儿的早期干预。

3.3.3 三级预防

发现问题儿童，与家庭、托幼机构、学校多方协作共同完成问题儿童的干预和咨询工作。

4 儿童心理行为专科质量控制

4.1 服务质量

建立健全各项工作制度、岗位职责和诊疗常规、技术操作规程及心理性疾病转诊流程，开展人员培训、业务学习、诊疗观摩见习、疑难病例讨论和资料统计分析等活动；加强儿童心理门诊人文关怀服务意识，提高诊疗质量控制，提升服务对象的满意度。并开展科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。

4.2 心理测评

严格遵守心理测验基本原则，坚持按各项心理评估标准要求实施测验，出具规范的测试报告，注意心理测验结果的隐私与保密，心理测验项目具有针对性，严禁进行过度或不实心理测验等[30]。若涉及儿童群体筛查，则须得到儿童监护人的知情同意。

4.3 资料管理

儿童心理行为诊疗一切资料需由专业科室统一保存管理，定期统计汇总和分析。心理测验结果须遵循保密原则，不得擅自外泄心理检验报告等。

4.4 专业人员的定期监督

针对专业人员所开展的培训、治疗和评估等各类业务，需经过标准的培训和考核方可进行；并定期(如每月)开展质量监督评估，通过随机抽选评估和治疗项目进行现场考察，对照标准明确问题与缺陷，制定持续改进工作质量的方案，并定期对质量监督评估的结果(问题与缺陷)及整改效果进行评价。

5 儿童心理行为专科的信息化建设

随着目前医疗服务的信息化建设和发展趋势，为了实现儿童心理行为专科在接诊、转诊以及跨学科诊治等多部门及机构之间的有效衔接和合作，充分利用信息化的建设和数字网络服务模式为心理行为问题儿童做好分级共享和远期的跟踪随访等服务，建议在儿童心理行为专科建设中开展持续性的信息化建设，通过传统病案与电子病案相结合或传统病案向电子病案过渡等模式，助益儿童心理行为专科建设。

参考文献略。

来源：静进，欧萍，徐海青，等.儿童心理行为专科建设专家共识[J]. 中国儿童保健杂志，2023，31(9)：929-934.