基层医生“限抗”两难：退烧了家属才满意，可没有比抗生素更快的

  “一个骨科患者，一场关节镜小手术后，在我们那里，万古霉素得用两周，而在某三甲医院，同一类型手术，术后抗生素只用了48小时。” 广东省肇庆市封开县人民医院的急诊医生张晖(化名)告诉健康时报记者。

万古霉素属于限制使用级碳糖肽类类抗菌药物。根据国家卫健委全国细菌耐药监测网(CARSS)2017-2019年间的《全国细菌耐药监测报告》显示，全国二级医院万古霉素耐药的粪肠球菌及万古霉素耐药的屎肠球菌均高于全国三级医院。

中南大学湘雅医院感染控制中心首席专家吴安华表示，耐药监测系列报告从多个层面反映了我国应对耐药的成果，表明限制抗生素滥用的政策取得了一定的成就，但是在基层医院，抗菌药物使用仍然存在欠缺，过度使用、不对症使用等情况仍然存在。

基层医生的两难：

一边是立竿见影的疗效，一边是担心耐药

几天前，一位家长抱着发热的孩子，来到了肇庆市封开县人民医院发热门诊，当日正是张晖的夜班。家属告诉张晖，当日白天他已经带孩子去过了当地一家三甲医院，医生给开了一盒氨酚黄那敏颗粒，可到了夜里，孩子体温又上去了。

“家属一来就抱怨说，‘什么医院，根本不会看病，连消炎药都没开，小孩吃了药现在又发烧了。’”张晖无奈地告诉记者，最后他给这个孩子开了头孢消炎药静脉注射，烧退了，家属才满意。

张晖也向记者表达了自己的两难，“患者要的是立竿见影的疗效，遇到感冒、尿路感染这些小病小痛，没有比抗生素更快的了，作为医生，你给用还是不给用?”

张晖所说的头孢消炎药，健康时报记者查询国家药监局数据发现，实际上是一种抗生素，也就是临床上常用的抗菌药物中的一大类。

“而实际上，若发热不是细菌真菌感染引起的，用抗生素是无效的，即使退热，也不是抗生素的功劳。”吴安华指出。

一篇名为《抗生素的滥用与对策》的研究报告中指出，1995-2007年疾病分类调查数据显示，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病18%-21%。也就是说，真正需要使用抗生素的病人数不到20%，80%以上属于滥用抗生素。

吴安华告诉健康时报记者，滥用抗生素的危害包括肠道菌群失衡、肝脏损害、影响人体的免疫系统等，而最严重的危害是产生抗生素耐药性，即在体内产生了耐抗生素的新型病菌，而耐药菌能够在人际之间传播，“耐药菌广泛散播，耐药率不断上升，会导致感染病人越来越难治疗，这将成为公共卫生体系的一个巨大负担。”

2018年，中国工程院院士钟南山在“多元干预策略对基层医生抗菌药物处方行为的影响”项目启动仪式上指出：“从临床现状看，现在许多耐药菌感染都出现在大医院，因为一些由基层转到我们这里的患者，进院时呼吸道感染分离的细菌就对多种抗菌药耐药了，这使得大医院医生不得不使用更高档、更广谱的抗菌药，尤其是患者病情复杂和危重时，多种高档药物联合使用，这就可能筛选出耐药性更高的细菌。”

常用抗生素耐药逐年下降，但高等级抗菌药物耐药增长迅速

“‘限抗’十年，是推动抗生素合理应用的十年，是应对抗生素滥用的十年。十年来，由于在医疗机构加强抗菌药物管理和加强抗菌药物管理，部分细菌对某些药物耐药已经初步得到扼制。不过，从近年的数据来看，某些高等级抗生素耐药形式严峻，应该引起警惕。”吴安华告诉健康时报记者。

据全国细菌耐药监测网发布的《2019年全国细菌耐药监测报告》显示，对常用的三代头孢菌素、喹诺酮类等抗生素的耐药菌的检出率均呈现出逐年下降的趋势。然而，数据也展示了另外一个现实：碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率持续上升，从2013年的4.9%上升至2019年的10.9%，部分省份上升速度较快，河南省从2014年的9.4%上升至2019年的32.8%，为近五年全国上升最快的地区。

报告指出，近年来碳青霉烯类抗菌药物的临床使用量和强度逐年增加，碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是其产生耐药的重要原因。

据抗菌药物临床应用指导原则，国内抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三类。轻度与局部感染患者应首选非限制使用级抗菌药物治疗，而严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，方可选用后两类治疗，特殊使用级抗菌药物更要从严控制。而碳青霉烯类抗生素就属于特殊使用级抗菌药物，即高等级的广谱抗生素。

事实上，自2010年开始，原国家卫计委对全国二级以上医疗机构开展了以“行政干预”为主导抗菌药物专项整治活动。2017年，国家卫健委发布文件《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，明确要进行抗菌药物供应目录管理，两年一调整；并且首次提到“限制门诊静脉输注抗菌药物”相关陈述，限抗令进一步升级。

2021年4月7日，国家卫健委发布了《关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》，要求进一步落实《抗菌药物临床应用管理办法》有关要求，规范细菌、支原体、衣原体等病原微生物所致感染性疾病药物治疗。提出要将抗微生物药物合理使用情况纳入医院评审、公立医院绩效考核、合理用药考核等工作，并适当加大考核权重的要求。

全国政协委员、上海市公共卫生临床中心主任朱同玉在2021年全国两会的提案中指出，对于高等级抗菌药物耐药率的上升趋势，可能与近年的药品集采扩围至抗生素，导致抗生素、特别是高等级抗生素价格下降明显有关。抗生素无附加条件的带量采购不能遏制抗生素的滥用。”

朱同玉告诉健康时报记者，在2020年4月的某省的抗菌药物集中采购中标结果显示，高等级碳青霉烯类抗生素美罗培南(500mg)以低于10元中标，价格较之前下降90%。但在执行后6个月的用药监测中发现，此抗菌素使用累计日平均剂量并没有下降，反而有所上升，并大量在乡镇一级卫生院使用。以此省的抗生素带量采购执行效果看，无限制条件的高等级抗生素进行低价带量后并未实现减少使用或者合理使用的效果，反而促使了抗生素的滥用。

专家建议：

耐药不控制或将无药可用，加强基层规范用药引导

“部分基层医生对合理用药的知识掌握不足，在美罗培南(碳青霉烯类抗生素)等高等级抗生素的使用上可能存在一定的误解，认为这些药见效快。实际上，不一定要用高等级抗生素才见效快，使用那些对患者感染病原菌敏感的普通抗生素也同样有效。如果不加以辩证，一味首先使用高等级抗生素，耐药细菌也会随之升级，长此以往，有一天我们或将无药可用。”吴安华说。

吴安华表示，对基层医生而言，既要做到合理用药，又要做好院感管理，防止耐药菌的传播；另一方面，还要加强对基层医务人员的培训、指导和督查，可以由大型三甲医院临床医生来主导并参与培训，以提高基层医生合理用药的意识。

“我国目前约60%人口都在社区和乡镇医院就诊，应该对这部分人群进行抗菌药合理应用的干预和培训。 ”广州呼吸健康研究院卓超教授在由国家卫健委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会发起的“多元干预策略对基层医生抗菌药物处方行为的影响”项目启动仪式上指出，由于条件限制，我国县级以下的乡镇医院在抗菌药物使用方面存在欠缺，对病毒引起的上呼吸道感染使用抗菌药的现象很普遍，缺乏微生物检验，抗菌药物规范应用知识欠缺是其主要原因。不规范用药不仅增加基层患者医疗负担，而且可能筛选出耐药菌(定植)，而这些患者如果未来因病情严重转入大医院，也就可能成为耐药菌传播的源头了。

此外，为有效控制集采对抗生素滥用产生的影响，朱同玉还提出，国家药品集中采购中对高等级抗生素应进行有条件带量采购，首先应将集采比例限制在30-40%的水平，其次区别一级、二级、三级医院的合理带量比例，此外，针对重症医学科、呼吸科、感染科、血液科、儿科等感染患者集中科室，应合理制定带量比例。

吴安华表示，过度使用抗生素的问题并不是医生单方面的责任。首先民众要明确一点，一般的感冒是不需要用抗生素的，在这方面，民政部门要做好科普。

“现在很多患者已经有这方面的意识，当医生开出抗生素时，他会向医生表示自己的疑虑，这是一个很好的现象，但仍然不够，这方面的教育还需加强。这不是一项单纯的医疗保健行业工作，而应该全社会共同参与到其中。”吴安华说。