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[其它] 重度失眠患者睡眠病案记录

OMO运营圈官方认证 实名认证 发表于 2024-3-13 14:24:46 | 显示全部楼层 |阅读模式 IP属地:四川成都
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重度失眠患者睡眠病案记录

1、基本信息:
姓名:丁女士;性别:女;年龄:71岁 于2023年5月20日就诊本诊所。
2、主诉:入睡困难、夜间易醒10年+
3、病史:患者出现入睡困难、夜间易醒10年+,长期服用安眠药物(安定2片/天),同时服用褪黑素等保健品助眠。近1月夜间易醒频次增加,约3-4次,且不易再次入睡。日间易疲乏、烦躁。
4、查体:面容憔悴,精神状态一般,心肺(-)
5、辅助检查:
睡眠质量评测:匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评测结果:得分为18分,评测为重度失眠。
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6. 诊断:
- 西医诊断:难治性失眠症
- 中医病因诊断:不寐,心肾不交症
7. 治疗方案:
- 西药治疗:继续服用安定治疗(2片),逐步减量及停药。
- 睡眠物理治疗:前期进行6次单独睡眠物理治疗,每天30分钟。后续9次配合针灸神门、内关穴治疗。
-睡眠贴敷:睡前2小时贴敷睡眠贴
- 中药治疗:根据具体病情,未搭配中药治疗。
- 针灸治疗:在神门、内关穴进行针灸治疗,调节气血运行、平衡阴阳,缓解失眠症状。
- 心理疏导:鼓励丁女士积极做好心理调节,放松身心和减轻焦虑情绪,有利于缓解失眠症状。
8. 病程管理:
- 加入个人专属睡眠康复VIP群
- 定制专属睡眠医生助理服务及数字人
- 营养膳食专属指导
- 复诊预约绿色通道
- 病情疗效反馈直达主治医师
8、病程记录:(记录患者自我感受、数据变化、医嘱等)
1) 诊后第3天:坚持纯睡眠物理治疗,感觉有明显的变化,早上起来,人也精神了。
诊后第5天:坚持纯睡眠物理治疗,患者总体感觉要好一点,治疗4次后,深睡基本可以达到两小时左右,感觉很好。
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2) 诊后第7天:患者感觉睡眠很稳定,基本能达到2小时左右深睡眠,而且中途醒后能快速入睡了。
3) 诊后第10天:根据医生诊断减少一颗安定,前两晚睡眠有点受影响,医生根据患者情况增加针灸治疗(神门/内关穴)。采取睡眠物理治疗与针灸隔天交叉治疗的频率,让患者睡眠趋于稳定。
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4) 诊后第15天:
睡眠日记
2023.06.15
做睡眠物理治疗15次了
昨晚感觉睡眠很好,12点左右上床基本就能睡着,半夜醒了一次,但转身就能继续睡着。
总体睡了6个小时左右,深度睡眠接近3个小时左右。
目前在做睡眠物理治疗配合彭医生针灸,前5次坚持每天都来做治疗,现在是巩固期,基本隔天来治疗一次。有效果我还是愿意坚持。
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9、病案小结:
丁女士在睡眠物理治疗和针灸治疗方面取得了一定进展。然而,丁女士的睡眠状况仍存在一些波动,可能受到工作和天气等因素的影响。此外,丁女士在使用睡眠物理治疗的过程中,安定的剂量已经减量到每天1片。总体而言,丁女士对睡眠质量感到满意,睡眠时长基本能达到6-7个小时,深度睡眠时间平均在2小时左右,最好的时候能达到接近3小时。
经过15次治疗后,再次做量表评测:
睡眠质量评测:匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评测结果:得分为9分,评测为轻度失眠。
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以上是针对71岁重度失眠患者丁女士的睡眠病案记录。

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